Информация о клиенте

Страна* Please select an option Azerbaijan Чили Китай Costa Rica Хорватия Czechia Egypt Estonia Greece Iraq Israel Jordan Kuwait Latvia Lebanon Литва Oman Польша Qatar Romania Saudi Arabia Сингапур Южная Африка Taiwan, Province of China Turkey Ukraine United Arab Emirates

Клиентский номер*

Претензия может быть отправлена только с сайта соответствующей страны.

Название клиента*

ФИО

E-mail*

Телефон*

Дополнительный телефон

Тип претензии

Дата наступления события

Пожалуйста, укажите дату наступления травмы или повреждения

Информация для пациента

Код пациента *

Пожалуйста, указывайте только ID пациента. Не указывайте полное имя пациента

Возраст пациента (на момент наступления события)

Пол Мужской Женский

Информация о клинических манипуляциях

Информация о продукции

Деконтаминация материалов*

Пожалуйста, подтвердите, что все компоненты простерилизованы

Пожалуйста, подтвердите, что все материалы будут простерилизованы перед отправкой в Nobel Biocare

Замена продукции

Войдите в систему, и поля формы с информацией о клиенте будут заполнены автоматически.