Formulario de reclamación para sistemas de implantes

Información del cliente

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La reclamación debe presentarse en el sitio web del país válido.

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Naturaleza de la reclamación de producto

Este formulario de reclamación no cubre productos personalizados NobelProcera. Si su reclamación es sobre uno de estos productos, comuníquese por favor con el Servicio de Atención al Cliente.

Fecha del suceso

Por favor, indique la fecha en que sucedió el fallo o la lesión.

Tipo de producto*

Implante

Pilar

Tornillo

Instrumental

Momento del suceso*

Antes del procedimiento clínico (es decir, en cualquier procedimiento en el que no estaba implicado el paciente)

Durante el procedimiento clínico (es decir, durante la colocación del implante/de la prótesis)

Después del procedimiento clínico (es decir, después de la colocación del implante/de la prótesis)

Tipo de reclamación de producto* Aflojamiento del tornillo de pilar Componente roto Componente roto/fracturado Los componentes no han podido separarse Deformación Caída del instrumento de inserción Traumatismo externo (por ejemplo, accidente de tráfico) Fracaso de la osteointegración Fractura del hueso (por ejemplo, pared vestibular) durante la inserción del implante Fractura del implante durante/después de la colocación de la restauración protésica Fractura del implante durante la colocación Etiquetado Pérdida de osteointegración Envase No se pudo lograr la estabilidad primaria Defecto de superficie Otros (especificar)

¿Se estaba utilizando el producto en un paciente cuando se produjo el suceso? Seleccione “sí” solo si el componente entró en contacto con el paciente* Sí No

Información del paciente

Código del paciente *

Por favor indique solo el código del paciente. No proporcione el nombre completo del paciente

Edad del paciente (en el momento del suceso)

Sexo Hombre Mujer

Perfil del paciente

Bruxismo
Diabético

Fumador
Ninguna de las opciones anteriores

Otros (especificar)

Describa la higiene alrededor del implante*

Excelente

Buena

Regular

Deficiente

Lesiones al paciente* Sí No

Tipo de lesión*

Disfunción permanente de una función o estructura corporal

Por favor, especifique:

Intervención médica/quirúrgica para impedir la disfunción permanente

Por favor, especifique:

Otro

Por favor, especifique:

Estado actual del paciente*

Recuperado de la lesión

En tratamiento

Desconocido

Recuperado de la lesión con disfunción permanente

Otros (especificar)

Información sobre el procedimiento clínico

Fecha de colocación*

Fecha de colocación del producto

La fecha de colocación debe ser anterior a la fecha del suceso o coincidir con ella.

Fecha desconocida

El producto no se colocó nunca

Fecha de la segunda cirugía*

Fecha de la segunda cirugía

La fecha de la segunda cirugía no es válida, debe ser posterior o en la fecha de la colocación.

Fecha desconocida

No se realizó segunda cirugía

Fecha de la carga del implante*

Fecha de la carga del implante

La fecha de carga no es válida, debe ser posterior o en la fecha de la colocación. La fecha de carga no es válida, debe ser posterior o en la fecha de la segunda cirugía.

Fecha desconocida

El implante no se cargó

Fecha de extracción del producto*

Fecha de extracción del producto

La fecha de extracción no es válida, debe ser posterior o en la fecha de la colocación La fecha de extracción no es válida, debe ser posterior o en la fecha de la segunda cirugía. La fecha de extracción no es válida, debe ser posterior o en la fecha de la carga. Fecha de extracción no válida, debería ser en fecha posterior o en la misma del suceso.

Fecha desconocida

El producto no se extrajo

¿El implante se extrajo debido a las siguientes causas?:*

Dolor

Entumecimiento

Dolor y entumecimiento

Nada

¿El dolor y/o el entumecimiento remitieron después de la extracción del implante?* Sí No

¿Algunas de las siguientes condiciones estuvieron presentes en el suceso? (Marque todas las que procedan)*

Sobrecalentamiento del hueso

Infección

Tejido granulado alrededor del implante

Perforación de seno

Sobrecarga biomecánica

Periimplantitis

Notable pérdida ósea alrededor del implante

Síntomas de lesión en el nervio (por ejemplo, pérdida de sensibilidad)

Colocación del implante en lecho injertado previamente/simultáneamente

Ninguna de las opciones anteriores

Calidad del hueso (Lekholm y Zarb)*

Tipo I _ Mayor parte del hueso residual compuesto de hueso cortical (hueso denso)

Tipo III _ Capa fina de hueso cortical alrededor de hueso esponjoso de densidad media (hueso medio/blando)

Tipo II _ Presencia de hueso cortical grueso alrededor de hueso esponjoso (hueso medio/denso)

Tipo IV _ Capa fina de hueso cortical alrededor de hueso esponjoso de densidad baja (hueso blando)

Información sobre el implante

Tipo de implante*

Implante original de Nobel Biocare

Referencia*

Número de referencia desconocido

Lote desconocido*

Nº de lote desconocido

Descripción del producto*

Se desconocen los detalles del producto

Implante de otros fabricantes

Información sobre la prótesis

Tipo de prótesis*

Pilar y corona/puente cementado

Corona atornillada

Puente/barra de implantes

Otros (especificar)

Tipo de prótesis sobre implantes*

Original de Nobel Biocare / pilar, puente o barra sobre implantes NobelProcera

Referencia*

Número de referencia desconocido

Número de archivo NobelProcera

Lote desconocido*

Nº de lote desconocido

Descripción del producto*

Prótesis de otros fabricantes sobre implantes

Se desconocen los detalles del producto

Temporary placement date*

Date of temporary restoration placement

Temporary restoration was not placed

Fecha desconocida

Definitive placement date*

Date of definitive restoration placement

Definitive restoration was not removed

Fecha desconocida

Definitive removal date*

Date of definitive restoration removal

Definitive restoration was not placed

Fecha desconocida

Por favor, añada información del implante/instumental o herramientas utilizadas durante el procedimiento

Información del instrumento/instrumental

¿Cuántas veces se utilizaron los instrumentos de preparación del lecho del implante antes de este procedimiento?*

Utilización inicial

2 a 5

6 a 10

11 a 15

Más de 15

¿Qué método de limpieza se utilizó?*

Manual

Por ultrasonidos

Desinfección térmica

Otros (especificar)

¿Qué método de esterilización se utilizó?*

Autoclave

Calor seco

Químico

Otros (especificar)

Información del producto

Si desconoce la referencia, búsquela por favor en nuestra tienda online por la descripción. Incluya solo los productos de sustitución.

Referencia* Referencia no encontrada

Número de referencia desconocido

Descripción del producto*

Lote desconocido*

Nº de lote no disponible

Posición del diente

¿Está su producto disponible para la devolución?* Sí No

Esterilización del producto*

Por favor, confirme que todos los productos han sido esterilizados

Por favor confirme que esterilizará todos los materiales antes de enviarlos a Nobel Biocare.

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Producto de sustitución

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Referencia

Descripción del producto

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Términos y condiciones* Confirmo que los datos proporcionados en este formulario de reclamación de producto son correctos. Entiendo que no se compartirán ni se enviarán datos de ningún paciente (incluido, pero no limitado a, el nombre del paciente) a Nobel Biocare a través de este formulario online sin el consentimiento expreso por escrito del paciente. Entiendo que se procesar?n los datos conforme a la pol?tica de privacidad de Nobel Biocare.

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