Modulo di reclamo per sistemi implantari

Informazioni del cliente

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Il reclamo deve essere inviato nel sito internet del paese corrispondente.

Nome del cliente*

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Oggetto del reclamo

Questo modulo di reclamo non copre prodotti Procera individualizzati. Se il tuo reclamo è relativo a uno di questi prodotti, contatta il nostro Servizio Clienti.

Data dell'evento

Si prega di fornire la data in cui è avvenuto il malfunzionamento o la lesione

Tipo di prodotto*

Impianto

Abutment

Vite

Strumento/Attrezzatura

Condizioni in cui si è verificato l'evento*

Prima della procedura clinica (ovvero eventuali procedure che non prevedano il coinvolgimento del paziente)

Durante la procedura clinica (ovvero durante il posizionamento dell'impianto/della protesi)

Dopo la procedura clinica (ovvero dopo il posizionamento dell'impianto/della protesi)

Tipo di reclamo* Allentamento della vite dell'abutment Componente rotto Componente rotto/fratturato Impossibile separare i componenti Deformazione Caduta dal driver per impianto Trauma esterno (ad es., incidente automobilistico) Mancata osteointegrazione Frattura ossea (ad es., osso vestibolare) durante l'inserimento dell'impianto Rottura dell'impianto durante/dopo la consegna della protesi Rottura dell'impianto durante il posizionamento dell'impianto Etichetta Perdita dell'osteointegrazione Confezione Impossibile ottenere la stabilità primaria Difetto della superficie Altro (specificare)

Il prodotto/dispositivo era in uso su un paziente quando si è verificato l'evento segnalato? Seleziona "sì" solo se il paziente era a contatto con il componente* Sí No

Informazioni per il paziente

Codice del paziente *

Si prega di inserire solo il codice del paziente. Non indicare il nome completo.

Età del paziente (al momento dell'evento)

Sesso Maschio Femmina

Profilo del paziente

Bruxista
Diabetico

Fumatore
Nessuna delle precedenti

Altro (specificare)

Descrivi l'igiene attorno all'impianto*

Eccellente

Buona

Accettabile

Carente

Lesione del paziente* Sí No

Tipo di lesione*

Problema permanente a una funzione/struttura corporea

Specificare:

Intervento chirurgico/medico per precludere lesioni permanenti

Specificare:

Altro

Specificare:

Stato attuale del paziente*

Guarito dalla lesione

In trattamento

Sconosciuto

Guarito dalla lesione con problema permanente

Altro (specificare)

Informazioni sulle procedure cliniche

Data di posizionamento*

Data di posizionamento del prodotto

La data di posizionamento deve essere precedente o coincidere con la data dell'evento

Data sconosciuta

Il prodotto non è stato mai posizionato

Data del secondo intervento chirurgico*

Data del secondo intervento chirurgico

Data del secondo intervento non valida. Deve essere successiva o deve coincidere con la data del posizionamento.

Data sconosciuta

Nessun secondo intervento chirurgico

Data del carico dell'impianto*

Data del carico dell'impianto

Data del carico non valida. Deve essere successiva o deve coincidere con la data del posizionamento. Data del carico non valida. Deve essere successiva o deve coincidere con la data del secondo intervento.

Data sconosciuta

L'impianto non è stato caricato

Data di rimozione del prodotto*

Data di rimozione del prodotto

Data della rimozione non valida. Deve essere successiva o deve coincidere con la data del posizionamento. Data della rimozione non valida. Deve essere successiva o deve coincidere con la data del secondo intervento. Data della rimozione non valida. Deve essere successiva o deve coincidere con la data del carico. Rimozione del prodotto non valida

Data sconosciuta

Il prodotto non è stato rimosso

L'impianto è stato rimosso a causa di:*

Dolore

Disturbo della sensibilità

Dolore e disturbo della sensibilità

Niente

Il dolore e/o il disturbo della sensibilità sono cessati dopo la rimozione dell'impianto?* Sí No

Alcune delle condizioni seguenti si sono verificate l'evento? (selezionare tutte le risposte pertinenti)*

Surriscaldamento dell'osso

Infezione

Tessuto di granulazione attorno all'impianto

Perforazione del seno

Sovraccarico biomeccanico

Peri-implantite

Significativa perdita ossea attorno all'impianto

Sintomi di lesione del nervo (ad es., perdita di sensibilità)

Posizionamento dell'impianto in un sito con innesto precedente/contemporaneo

Nessuna delle precedenti

Qualità dell'osso (Lekholm e Zarb)*

Tipo I _ Prevalenza di osso corticale residuo (osso duro)

Tipo III _ Sottile strato di osso corticale che circonda l'osso spongioso di media densità (osso medio/morbido)

Tipo II _ Presenza di osso corticale spesso attorno all'osso spongioso (osso medio/duro)

Tipo IV_ Sottile strato di osso corticale che circonda l'osso spongioso di bassa densità (osso morbido)

Informazioni sull'impianto

Tipo di impianto*

Impianto originale Nobel Biocare

Articolo n.*

Numero articolo non noto

N. di lotto non noto*

Numero di lotto non disponibile

Descrizione del prodotto*

Dettagli del prodotto non noti

Impianto non Nobel Biocare

Informazioni sulla protesi

Tipo di protesi*

Abutment e corona/ponte cementato

Corona avvitata

Ponte/Barra implantare

Altro (specificare)

Tipo di protesi implantare*

Impianto originale Nobel Biocare, Ponte/barra implantare/Abutment NobelProcera

Articolo n.*

Numero articolo non noto

Numero di file

N. di lotto non noto*

Numero di lotto non disponibile

Descrizione del prodotto*

Riabilitazione implantare non originale

Dettagli del prodotto non noti

Temporary placement date*

Date of temporary restoration placement

Temporary restoration was not placed

Data sconosciuta

Definitive placement date*

Date of definitive restoration placement

Definitive restoration was not removed

Data sconosciuta

Definitive removal date*

Date of definitive restoration removal

Definitive restoration was not placed

Data sconosciuta

Si prega di inserire informazioni riguardo all'impianto/strumento usato durante la procedura

Informazioni sullo strumentario

Quante volte sono stati utilizzati gli strumenti per la preparazione del sito implantare prima di questa procedura?*

Primo utilizzo

2-5

6-10

11-15

Più di 15

Quale metodo di pulizia è stato utilizzato?*

Manuale

A ultrasuoni

Disinfezione termica

Altro (specificare)

Quale metodo di sterilizzazione è stato utilizzato?*

Autoclave

Calore secco

Chimico

Altro (specificare)

Informazioni sul prodotto

Se il codice prodotto non è disponibile, ti preghiamo di ricercare l'ID dell'articolo tramite la descrizione sul nostro online store. Ti invitiamo ad aggiungere esclusivamente il/i prodotto/i per la sostituzione pertinente/i al reclamo.

Articolo n.* Articolo non trovato

Numero articolo non noto

Descrizione del prodotto*

N. di lotto non noto*

N. di lotto non disponibile

Posizione del dente

Il prodotto è disponibile per la restituzione?* Sí No

Sterilizzazione del prodotto*

Si prega di confermare che tutti i prodotti sono stati sterilizzati

Si prega di confermare che i materiali sono stati sterilizzati prima dell'invio a Nobel Biocare.

Commenti

Prodotto per la sostituzione

Articolo n.

Descrizione del prodotto

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Termini e condizioni* Confermo che i dati forniti in questo modulo di reclamo sono corretti. Sono consapevole che nessun dato del paziente verrà condiviso o inviato a Nobel Biocare tramite questo modulo senza il consenso esplicito scritto del paziente stesso. Comprendo che i dati saranno trattati in conformità all' Informativa sulla privacy di Nobel Biocare.

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