Formulaire de réclamation produit pour les systèmes implantaires

Informations sur le client

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Les réclamations doivent être déposées sur le site du pays correspondant.

Nom du client*

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Nature de la réclamation produit

Ce formulaire de réclamation ne couvre pas les produits individualisés Procera. Si votre réclamation concerne l'un de ces produits, veuillez contacter le service clients.

Date de l'événement

Veuillez indiquer la date à laquelle la défaillance ou la blessure a eu lieu

Type de produit*

Implant

Pilier

Vis

Instrument/accessoire

Date de l'évènement*

Avant le protocole clinique (c'est-à-dire tout protocole dans lequel le patient n'est pas impliqué)

Pendant le protocole clinique (c'est-à-dire, pendant la pose d'un implant/de composants prothétiques)

Après le protocole clinique (c'est-à-dire, après la pose d'un implant/de composants prothétiques)

Type de réclamation produit* Desserrement de la vis de pilier Composant cassé Composant cassé/fracturé Impossible de séparer les composants Déformation Tombé du guide-implant Traumatisme externe (par exemple, accident de voiture) Échec de l'ostéo-intégration Fracture de l'os (par exemple, de la corticale vestibulaire) lors de l'insertion de l'implant Fracture de l'implant pendant/après la pose de la restauration prothétique Fracture de l'implant lors de la pose Etiquettage Perte d'ostéo-intégration Emballage Impossible d'obtenir une stabilité primaire Défaut de la surface Autre (veuillez préciser)

Est-ce que le produit était utilisé sur patient lorsque le problème a eu lieu ? Merci de sélectionner "oui" uniquement si le patient était en contact direct avec le composant* Oui Non

Informations patient

Code du patient *

Veuillez n'utiliser que des codes patients. N'écrivez pas le nom complet des patients.

Âge du patient (au moment de l'événement)

Sexe Homme Femme

Profil du patient

Bruxomane
Diabétique

Fumeur
Aucune des propositions ci-dessus

Autre (veuillez préciser)

Veuillez décrire l'hygiène autour de l'implant.*

Excellente

Bonne

Acceptable

Mauvaise

Lésion physique du patient* Oui Non

Type de lésion*

Incapacité permanente d'une fonction ou structure physiologique

Veuillez préciser :

Intervention chirurgicale/médicale visant à traiter cette incapacité permanente

Veuillez préciser :

Autre

Veuillez préciser :

État actuel du patient*

S'est remis de sa lésion

Sous traitement

Non connu

S'est remis de sa lésion mais garde une incapacité permanente

Autre (veuillez préciser)

Informations sur le protocole clinique

Date de pose*

Date de la pose du produit

La date de pose doit être antérieure ou coïncider avec la date de l'événement.

Date non connue

Le produit n'a jamais été posé

Date de la deuxième intervention*

Date de la deuxième intervention

Date de deuxième chirurgie non valide, doit être ultérieure ou coïncider avec la date de pose

Date non connue

Il n'y a pas eu de deuxième intervention

Date de mise en charge de l'implant*

Date de la mise en charge de l'implant

Date de mise en charge non valide, doit être ultérieure ou coïncider avec la date de pose Date de mise en charge non valide, doit être ultérieure ou coïncider avec la date de la deuxième chirurgie

Date non connue

L'implant n'a pas été mis en charge

Date de retrait de l'implant*

Date du retrait de l'implant

Date de dépose non valide, doit être ultérieure ou coïncider avec la date de pose Date de dépose non valide, doit être ultérieure ou coïncider avec la date de la deuxième chirurgie Date de dépose non valide, doit être ultérieure ou coïncider avec la date de la mise en charge Date de dépose invalide, devrait correspondre au jour de l’incident ou à une date ultérieure

Date non connue

Le produit n'a pas été retiré

Raison du retrait de l'implant :*

Douleur

Paresthésie

Douleur et paresthésie

Rien

La douleur et/ou la paresthésie ont-ils disparu après le retrait de l'implant ?* Oui Non

Une des situations suivantes était-elle liée à l'événement ? (Veuillez sélectionner toutes les réponses applicables)*

Surchauffe de l'os#

Infection#

Tissu granuleux autour de l'implant#

Perforation de sinus#

Surcharge biomécanique#

Péri-implantite

Perte osseuse significative autour de l'implant#

Symptômes de lésion d'un nerf (par exemple#, perte de sensibilité)#

Pose d'implant à un endroit précédemment/simultanément greffé#

Aucune des propositions ci-dessus

Qualité osseuse (Lekholm & Zarb)*

Type I - Prédominance d’os cortical (os dur)

Type III - Os spongieux de moyenne densité entouré d’une fine couche d’os cortical (os de densité faible/moyenne)

Type II - Os spongieux entouré d’une épaisse couche d’os cortical (os moyen/dur)

Type IV - Os spongieux de faible densité entouré d’une fine couche d’os cortical (os de faible densité)

Informations sur l'implant

Type d'implant*

Implant original Nobel Biocare

Référence n°*

Référence inconnue

Numéro de lot inconnu*

Numéro de lot inconnu

Description du produit*

Informations concernant le produit non connues

Implant non Nobel Biocare

Informations sur la prothèse

Type de prothèse*

Pilier et couronne/bridge scellé(e)

Couronne transvissée

Bridge/barre implantaire

Autre (veuillez préciser)

Type de prothèse implantaire*

Originale Nobel Biocare / Pilier NobelProcera / bridge/barre implantaire Nobel Biocare

Référence n°*

Référence inconnue

Numéro de fichier

Numéro de lot inconnu*

Numéro de lot inconnu

Description du produit*

Restauration implantaire non originale

Informations concernant le produit non connues

Temporary placement date*

Date of temporary restoration placement

Temporary restoration was not placed

Date non connue

Definitive placement date*

Date of definitive restoration placement

Definitive restoration was not removed

Date non connue

Definitive removal date*

Date of definitive restoration removal

Definitive restoration was not placed

Date non connue

Merci d'ajouter des informations au sujet de l'implant / de l'instrumentation utilisés pendant la procédure

Informations sur l'instrumentation/outillage

Combien de fois les outils de préparation du site implantaire ont-ils été utilisés avant ce protocole ?*

Première utilisation

2 à 5 fois

6 à 10 fois

11 à 15 fois

Plus de 15 fois

Quelle fut la méthode de nettoyage utilisée ?*

Manuelle

Par ultrasons

Thermodésinfection

Autre (veuillez préciser)

Quelle fut la méthode de stérilisation utilisée ?*

Autoclave

Chaleur sèche

Chimique

Autre (veuillez préciser)

Informations sur le produit

Si vous n'avez pas la référence du produit, veuillez la rechercher par description dans notre boutique en ligne (lien vers notre boutique en ligne). Veuillez ne notifier dans cette réclamation que les produits de remplacement pertinents.

Référence n°* Article non trouvé

Référence inconnue

Description du produit*

Numéro de lot inconnu*

Numéro de lot non disponible

Position de la dent

Votre produit est-il disponible pour être renvoyé ?* Oui Non

Décontamination du produit*

Veuillez confirmer que tous les produits ont été stérilisés

Veuillez confirmer que vous stériliserez tout le matériel avant de l'envoyer à Nobel Biocare.

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Référence n°

Description du produit

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